Haftpflichtschaden

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Personendaten des Versicherungsnehmers

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Ich melde einen Schaden zu:

Sachschaden Personenschaden Vermögensschaden

Versicherungsnummer:

Der Schaden wurde verursacht durch:

Versicherungsnehmer Kind Lebensgefährte/in Ehepartner Tier

Geburtsdatum des Kindes:

Name des Kindes:

Schüler, Student oder in Ausbildung:

Ja

Nein

Name des Lebensgefährten(in):

Name des Ehepartners:

Tierart:

Hund Katze Pferd Sonstiges

Haltungszweck:

Privat Gewerblich

Um welche Betriebsart handelt es sich?

Besteht mit dem Versicherungsnehmer ein Verwandtschaftsverhältnis?

Ja

Nein

Besteht mit dem Versicherungsnehmer eine häusliche Gemeinschaft?

Ja

Nein

Personendaten des Anspruchstellers oder des Geschädigten

Name:

Adresse:

Telefonnummer:

E-Mail-Adresse:

War die beschädigte Sache geliehen?

Ja

Nein

War die beschädigte Sache gemietet?

Ja

Nein

Gab es Verletzte?

Ja

Nein

Beschreiben Sie bitte die Verletzung:

Bitte lade hier die Schadenbilder und Schadenunterlagen hoch:

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